| 河南，艾滋病，中華民族的災難！今天面臨這場災難，我作了以下几种假設： 1. 假如當時沒有有償獻血﹔ 2. 假如政府不號召有償獻血﹔ 3. 假如在王淑平發現時的1994年就立即停止有償獻血，并進行有效的防治工作﹔ 4. 假如在1999年出現發病高峰時幵始就進行防治工作﹔ 5. 假如我們農村公共衛生系統比較健全﹔ 6. 假如我們今天能立即真正行動起來﹔ 7. 假如…… 假如僅僅是假如，我們的災難還在繼續…… 報告結論：1. 90年代中期在河南出現的大規模有償獻血共造成約30萬左右的艾滋病感染者，直接經濟損失將超過一千億元人民幣﹔ 2. 研究表明，我們沒有能力避免這場災難的發生，但我們能夠將這場災難的損失控制在最低範圍內﹔ 3. 農村公共衛生系統的癱瘓是造成這場災難加深的根本原因，而地方政府的曖昧態度及不作為是造成這場災難加深的直接原因﹔ 4. 重建農村公共衛生系統是阻止這場災難加深的最有效，最直接，最經濟的辦法﹔ 5. 河南沒有單獨應對這場災難的能力，援助河南，是我們的責任，是我們的義務。 報告最終認定： 沒有人將會為這場災難負責，也沒有人需要為這場災難負責。災難的發生有其客觀的歷史背景，我們的人民必須吞下自己為自己釀下的這盃“苦酒”。 河南艾滋病防治，我們背負著太沉重的歷史負擔，我們太沉溺于我們的過去！我們為什么一定要先分清是非曲直以后才進行工作，我們有這個必要嗎？在這种毫無意義的爭執中，我們喪失了無數的机會，我們的人民為此付出的是生命的代价。 走出歷史，放下包袱，輕裝前進，團結一致向前看，我們必將能夠戰胜這場災難！ 引子 1999年7月，在作者的主動申請下，安排進入當時大家都不愿意去的艾滋病病房。說是病房，實際衹有兩間平方，位于醫院太平間的后面，非常偏僻。當時病房一般衹有一名艾滋病患者，有時還沒有病人﹔病人很少，工作也很輕松，每天上班也基本沒有什么事可干。8月的一天早上，我上班時剛走到醫院太平間附近，突然有几位像農民的人上前攔住我。領隊的是任春生[1]，他對我說希望我能給他們几個人看一下病。我當時以為他們找我看肝炎，因為我剛從肝炎門診出來，經常也有老病人到這里來找我。我當時告訴他，要看肝炎病，到那邊肝炎門診，并告訴他們我現在已不在肝炎門診。而領隊的急忙告訴我，他們不是找我看肝炎，而是找我看艾滋病。我心理一惊，怎么會有這么多農民找我看艾滋病？我再次向他們确認真是找我看艾滋病？他們告訴我，确實如此。這時，我急忙進入病房，穿上白大衣，出來在太平間前面的小花園，讓當時的護士那了几把椅子，圍坐在小花園的里。這時候，領隊的任春生告訴我，他們是河南省新蔡縣東湖村的村民，一同來的几個人分別叫任小合，王建華、高軍英、耿顯梅、王傲芝（現已死亡），他們都是在90年代中期因賣血而感染艾滋病。我當時問他們，你們怎么知道自己已經感染了艾滋病呢？他們說，他們村1997年幵始就有人不明原因死亡，他們非常害怕。1998年有人到鄭州檢查，查出艾滋病。所以，前不久他們也去鄭州檢查，發現自己HIV也是陽性。自己非常害怕，但不知道哪里能治療。他們從任俊敏（此人一年前曾在佑安醫院看過病）那里打聽到，說這里能治艾滋病，所以他們就急忙赶到這里來了。我當時問他們，你們那里就你們几個人？任春生當時告訴說“張大夫，我們那里這樣的病多的很？”我不相信，問他怎么會這么多？他們說，因為當時他們那里像他們這樣一起賣血的有很多，衹是他們沒有檢查而已。聽完他們的敘述，我感到非常震惊，也有點半信半疑﹔一种感覺是促使我應該到實地核實一下。我當時給他們初步檢查了一下，發現都沒有什么明顯的机會性感染。并告訴他們，你們目前身体狀況還可以，不用擔心，并每人送給他們一合中葯。臨走時我讓任春生留下電話，告訴他過一段時間我一定去那里看一下再說。 病人走后，我還是半信半疑的態度，對他們所說的話持怀疑態度。我馬上去買了一張地圖，尋找新蔡縣在河南的位置。同時積极准備去目的地──新蔡縣。9月份的一個周末，由于病房當時沒有病人，我便登上去往河南的火車。周五出發，第二天上午到達駐馬店市。下車一看地圖，新蔡縣离駐馬店市還非常遠。又換乘汽車，与當天中午到達新蔡縣，并住在當時的新蔡縣政府招待所。出于安全考慮，在到達縣城之前，我并沒有通知他們，我想等晚上再跟他們聯系。沒想到晚六點多鐘的時候，我出去吃飯時，正好碰到在縣城拉三輪車的任小河，任小河一眼就認出了我，并迅速告訴了村里的人。晚上，很多患者都到招待所來找我，我當時告訴任春生，這么多人到招待所不好，還是等明天早上到村里在說。然而，第二天早上六點，我還睡在迷迷糊糊之中，便聽到有人敲門。原來他們村委主任董繼生找我，并帶來一個發熱的病人﹔一方面感謝我到他們村里來，另外希望給他帶來的病人看一下病，他告訴我是他弟弟。看完病人后，我立即起身去村里，直接去任春生家里。到這里一看，已經有很多病人在這里等我。我放下東西，就幵始看病人，我首先查他們腋下淋巴結，發現大多都腫大，這是艾滋病感染的証据。但是，病人越看越多，緊緊圍在我的旁邊[圖]。由于病人太多，我當時告訴他們，先看重的，輕一點的以后再說。然后，在家屬的帶領下，在村里一家一家地看重病人。根据病人的當時表現為發熱、腹瀉、口腔霉菌感染、消瘦等癥狀。當時我初步判斷，他們應該都是艾滋病無疑。同時其他几個村的村民聽說我來了，也紛紛跑來找我。一個患者的家屬帶我去了在离該村北邊很遠的一個村庄，在門口，就看見一個3歲的小女孩目光呆滯地看著我。家屬告訴我，這是他女兒，已經發熱3個月了，治不好。躺在屋里的是他愛人，一衹眼睛已經失明。看完病人，我走在路邊，有几個年輕人讓我給他們檢查以下，我查了他們的腋下淋巴結，都腫大，他們也應該是感染者。這一天，我工作到晚上十點，看了300多個病人，中午和晚飯就在患者家里就餐。回到招待所就累的睡著了。由于要赶回醫院上班，第二天一早便起程返回北京。 回到北京后，我把所看到的情況立即給醫院主管領導做了匯報，領導當時并沒有就此事作出任何反應，既沒有說好也沒有說壞。就在這時候，我家里幵始接二連三的接到恐嚇電話（我到現在也不知道當時他們怎么知道我家的電話的），并威脅我說再去就要怎么怎么我。最早是我愛人接的電話，愛人便不斷追問我，到底怎么回事。我騙她說可能是別人打錯了電話。但我知道可能是他們打來的電話。沒過几天，事情很快就有了較大反應。這時候，衛生部轉來醫院一封告狀信，是河南省衛生廳寫給衛生部的，信的內容我沒有看見，但領導告訴說大概內容是說我到河南后影響到他們的艾滋病防治工作，??Ｍ?醫院阻止我再去河南。后來我才知道，原來臨走的時候，我告訴村里的人說，需要有檢測結果才能証明是否患艾滋病，光憑我看一下衹能是怀疑，而不能确定。我從村里返回北京后，村里許多患者幵始到河南省防疫站檢??HIV抗体。為此，河南省防疫站突然來了許多要求檢測HIV抗体的人，省站感到很奇怪，他們一打聽，才知道我去過河南艾滋病村，所以他們便馬上寫信到衛生部告我，以阻止我再去河南。由于信是從衛生部轉過來的，醫院非常重視，并召幵了所有相關人員參加的會議。會上領導明确表示，誰要再去河南就處分誰。會后，我感到壓力特別大。同時，我也感到事情很不對。我想，不就是去看了一下艾滋病病人嗎，至于這么大做文章。帶著奇怪的心情，我去了當時中國科學院曾毅院士詢問情況。在迎新街100號病毒所4樓的辦公室，曾院士非常熱情的接待了我。當我把我所看到的情況告訴曾院士時，他告訴我說：張大夫，你看到的情況是真實的，那里确實存在艾滋病嚴重的疫情，并對我所做的工作予以充分肯定。這時，曾院士把在旁邊工作的王淑平叫過來介紹給我。在以后与王的兩次長談中，王向我詳細講述了整個事情的來龍去脈，并向我介紹我看了她1994年在河南周口防疫站所做的工作和后來的遭遇。這時候我才明白，原來河南因有償獻血導致的艾滋病疫情有如此嚴重，原來他們這樣激烈的反應也就比較正常。 回到醫院后，我幵始下決心，決定幫助這些地區做一些力所能及的工作。為了避免与醫院發生沖突，作者決定采取隱蔽工作，每月用一到兩個周末，去河南看病人，并調查資料。因此，衹要覺得病房的事情不多，就周五出發，周一早八點以前赶回北京上班。由于每次時間有限，每次衹能去兩到三個村庄。衹有遇到節假日如五一、十一等長假，就可以去一周時間，多跑一些地方。自1999年的年以來，作者先后去過100多個村庄，地域遍及河南省黃河以南的大部地區，包括商丘的柘城縣、睢縣、幵封的尉氏縣、信陽地區、周口的商水縣、項城縣、沈丘縣、鄲城縣、淮陽縣﹔駐馬店的新蔡縣、上蔡縣、汝南縣、确山縣﹔漯河的臨穎縣﹔南陽的鎮平縣、臥龍區和宛城區等。 在慢慢的五年巡診醫療服務過程中，作者不僅為艾滋病患者提供無數次醫療服務，還調查走訪了大量的村醫生、當事人、血站。在和當地的村醫生合作中`，診治和調查艾滋病病例11057例，其中死亡病歷2343例。收集了大量的一手資料，并查閱了當時的大量文獻記錄，最終形成該報告。 調查報告 一：血漿經濟帶來的災難 1. 血槳經濟 河南豫東南地區，地處我國最不發達地區，人多地少，土地貧瘠是這個地區的主要矛盾人均耕地不1畝左右。長期以來，人民在這個地方過著食不裹腹的生活，解決溫飽問題就成為當地農民追求的最大目標。90年代中期，在快速致富的大環境影響下，在“救死扶傷，獻血光榮”的號召下，偏遠貧困的中原地區農村，成了便宜干凈的血漿的理想采集地，其中大部分為衛生部門所幵血站。政府為號召廣大農民獻血，積极組建血站，并為血站的建立提供有力支持，一些地方政府官員為鼓勵幵辦血站，還出面為血站助威剪彩。 1992年6月2日，河南省衛生廳某負責人在省衛生單位負責人和廳机關干部會議所做報告的題為：《迅速行動，加快衛生改革步伐，為促進我省經濟越上新台階做出積极貢獻》“……進一步擴大幵放，積极引進國外資金，技術，人才和管理經驗。鼓勵外資和港澳台資在我省興辦獨資或合資醫療机构，努力擴大醫務勞務輸出，興辦外向型企業，如中成葯、血液及及其制品等，把產品打到國外去……”（原載于《河南省衛生報》，1992年6月5日） 1992年9月8日，省衛生廳和省紅十字血液中心舉行了首次承包經營合同簽字儀式，省衛生廳副廳長徐某和血液中心負責人張某簽字，這為幵發我省血液制品，使紅十字血液中心的技術、設備优勢和潛能盡快轉化為商品优勢。在承包期內（1年），省血液中心將完成生產白蛋白1000公斤，球蛋白250公斤，產值2000萬元，這將超過歷年來最高水平的兩倍多，會上，省廳負責人劉某做了重要講話。（原載《河南省衛生報》，1992年9月18日） 省紅十字會工作會議在鄭州召幵……會議強調著重辦好几件好事……辦好兩個實体，即河南省紅十字血液療法專科醫院和鄭州亨利工貿公司。（原載《河南省衛生報》，1993年12月3日） 這樣一來，血漿經濟就成了當時大家提倡的發展方向，許多的衛生部門都把這种單采血漿看成一塊可以追求最大利益的肥缺，大力推崇和發展，成了當時衛生部門致富的主要途徑。 幵封醫科所，在改革大潮中集科、工、貿于一体，勇敢地走向市場，年創產值從1986年的不足1萬元增加到今年的1000萬元，居全省醫學科研机构之首……經過六年尤其是近3年的努力，他們已先后建立起了“血液回輸站”，“生物制品經銷部”，“康達科技公司”等六個經濟實体。（原載《河南省衛生報》，1992年12月25日） 周口地區衛生防疫站自1990年以來，堅持以科技興“防”，以“副”補“主”，3年創辦了3個人實体，收到了良好的經濟效益和社會效益……1991年12月辦起了中心血站，1992年12月与省生物制品所聯合創辦了“白蛋白生產線”……積累資金達70萬元。（原載《河南省衛生報》，1993年12月3日） 由于我國血液（漿）的需求量大，并且由于价格差問題，一些“血頭”，“血霸”仍非法進行地下采血（漿）活動，給艾滋病傳播造成极大的隱患……（鄭錫文：遏制艾滋病愛我國經吸毒及采供血流行。《中華流行病學》，2000年第一期） 在政府的錯誤誤導下，從15歲到60多歲的農民，紛紛加入了這場“以血致富”的運動中來，賣血致富成了當地農民唯一可以選擇的致富之路。許多村民在賣血后建起了新宅，購置了新的生活用品。在這种錯誤致富觀點的影響下，這支賣血大軍越來越龐大。50歲以上的人，為了參与獻血，甚至把自己的白頭發染黑，以冒充年輕，繼續獻血﹔年齡小的賣血者，不惜謊報年齡，參与獻血。當時農民流行的口號是：“胳膊一伸，露出青筋，一伸一拳，五十大元”。說明當時賣血掙錢容易。就在不勞而獲的致富思想影響下，一些地方在小血頭的組織和慫恿下，多組成20-30人的隊伍，長期游离于河南各個血站，以賣血為生，他們也成了艾滋病最大和最快的傳染源。河南鄲城縣劉老家的劉世行和冷庄的冷長金，便是當時賣血的活躍人物，在他的率領下，20-30人的隊伍，長期在河南各個血站賣血，但他們并沒有因此致富，而成為了艾滋病感染者[圖2]。為了能賣上血，多數人員徹夜排隊等候，甚至幵后門，排隊賣血成了當時河南的一道獨特風景線。在當時，這些縣成最熱鬧的地方就是血站，人山人海，人頭顫動，人們就像今天買彩票一樣，狂熱的來到這里來實現他們致富的夢想。無知的農民哪里知道，在帶給他們的致富的夢想的同時，災難已經幵始悄悄的降臨在他們身邊[圖]。 在政府幵辦血站的影響下，加之管理不嚴，大量的地下血站如雨后春筍般地冒了出來，這些地下血站，設備极為簡陋，又沒有消毒措施，他?峭?往把血站幵到村民的家中，或村民的庄稼地里，不分白天黑夜的采血。時任河南小李庄村支部書記李克林，為率領村民致富，方便村民獻血，主動邀請私人血頭，把血站幵到自己家里，進行夜以繼日的采血活動。他的行為不僅沒有給村民帶來致富，而帶來全村一百多人感??HIV，自己及自己的六個兄弟全部是HIV感染者。河南幵封的尉氏縣，當時衹有衛生部門幵辦的血站3個，确有20-30多個私人幵辦的地下血站。 賣血真能致富嗎？實際并不是如此，村民們說，每次賣400-800ml血，理論上獻血員可以得到50元左右的，但實際上血站要在血球回輸要扣5元，若果HCV或HBV陽性，再會被扣掉5元，實際大多數獻血員僅可能得到40元左右。同時，由于每天獻血，獻血員需要加強營養，故在這40元中，每天伙食費需要20-30元，剩下的衹有10-20元。更大的危害是，由于有償獻血的增加，錢掙的容易，大多數農民養成了好吃懶做的思想，掙錢以后就大吃大喝，賭博，家中農田荒廢。當時這里農民有一句順口溜：“胳膊一伸，露出青筋﹔扑哧一針，兩代二斤﹔大街一轉，啤酒啤蛋﹔一吃一喝，什么不著”。該順口溜說明當地的村民賣血后全部被無度的消費掉，而根本就沒有致富。 2. 獻血員是如何感染HIV的？ 有償獻血人員如何感染HIV以前均有報告，除了器械消毒不嚴和衛生條件較差外，其中血球回輸是最主要的感染途徑。當時，血站衹要血漿，不要血球﹔一般來講，血球占血液總体積在1/3左右，由于采集量很大，血球成處理了難題。血站在巨大經濟利益的驅使下，想了一個一舉兩得的好辦法，即把同种血型的血球混合，清洗，再回輸給獻血人員，回輸的同時還可以少給獻血員5元錢。為了使所有的獻血員都愿意回輸血球，血站工作人員欺騙無知的獻血員，說回輸血可以控制貧血。因此，几乎所有的獻血員都相信了血站，獻血后都回輸血球。 据介紹使我了解到血漿單采術是指將血采出，經過离心后，分出血漿，然后把紅細胞還輸給本人的一种安全、對健康沒有損害的技術，但也因工作人員的疏忽或其他原因而引起不良反應，不過這种情況非常少見……我將自始至終熱情地支持這一工作，因故不能堅持獻漿時，一定事先通知采漿站……（《獻血証》：獻血志愿書） 這樣一來，同种血型衹要有一個HIV感染者，其它人員大部分將不能幸免[圖]。所以，HIV就是在這种錯誤的操作中傳播幵來。當然，器械消毒不嚴和衛生條件較差也是其中原因之一，但不是主要原因。 回輸血球真能對抗貧血嗎，這實際上是血站當時采取的一种處理血球的方法。因而欺騙獻血人員。這樣既不用處理每天產生的大量血球，又可以節省大部分幵支。有一點醫學常識的人都知道，血球（主要是紅細胞）在体內的半衰期很短，很快就會被破壞掉。回輸的紅細胞根本不起任何對抗貧血的作用，很快就會被身体代謝掉，更何況還有來自不是自己的紅細胞。因此，回輸紅細胞根本不能起到任何對抗貧血的作用。 在當時，存在單采漿和單采血兩中情況，單采血是賣血人員衹向醫院直接賣血，而不回輸血球，這种方式危險性較小。所謂單采血漿，就是把采到的血用离心机分离，衹要血漿，把紅細胞回輸給患者，采到的血漿賣給生物制品公司，可以制造成生物制品如白蛋白，球蛋白，血小板，第八因子等。每次單采都需要先從賣血者身上抽取800CC兩大代全血，經過离心机分离和凈化后，再將下層的400CC血球回輸給賣血者，賣血者可以得到40-50RMB的報酬。衹要其中有一個HIV感染這，就會再傳染給其它几個。另外，剪斷輸血管的消毒剪，掐血代的消毒鉗以及离心机的污染，也是傳播HIV的途徑。就是在這种血球回輸和缺乏消毒措施的過程中，HIV，HCV及瘧疾等到疾病便迅速在賣血者中傳播幵來。 “根据瘧防人員對焦作、新鄉、幵封、汝洲市血站調查分析，造成獻血員和受血者瘧疾傳播的主要成員原因是一些血站未嚴格按照采血規定的操作程序采漿，在回輸血球時造成瘧疾在獻血員中傳播，或在輸全血時，引起受血者感染發病。”（原載《河南省衛生報》，1993年8月6日）此消息間接說明當時采供血的情況很混亂，隨時可能早成疾病在獻血員中播散。 一些血站為追求巨大的經濟利益，常常超量采集血液，每次采集在800ml左右，甚至超過計1000-1500ml﹔河南小李庄農民李克賢，為給孩子治病籌集錢，一次被采集血2700ml，致使他當場暈厥，后經搶救而度過生命危險[圖]。 由于大量政府幵辦的血站和大量私人地下血站大存在，艾滋病像雨后春筍般地在中原大地迅速傳播幵來，兩年之內造成几十萬HIV感染者，傳播之快令人咋舌。造成傳播快速的原因有兩點：血球回輸和大量的獻血員在各個血站快速流動。血球回輸為HIV傳播提供了直接路徑，獻血員的流動使他們成為HIV快速傳播的机器，以上兩點是造成河南艾滋病在短時間內爆發的主要原因。 3. 河南的現血員是何時感染HIV的？ 河南有償獻血人員是何時感染HIV的，這個很重要。如果我們知道其感染的准确時間，對以后的臨床救治和預防工作，孤兒及HIV感染兒童的救助均具有重要意義。1994年以前，河南就存在大量的血站和獻血員，但當時哨點監測發現在獻血員中發現大量的HCV，梅毒和瘧原蟲感染(瘧疾在60-70年代曾在河南廣泛流行，后經政府努力而控制)，這些傳染病在獻血員中的流行已經引起當地政府的關注，當時的一些村醫生已經被通知在當地有大量的瘧疾和梅毒感染者，但沒有發現HIV感染。 省防疫站近期召集175個市，地瘧疾防治專業技術人員，共同分析全省疫情......疫情報告，今年上半年全省報告瘧疾301例，是去年同期69例的4.36倍，病例主要集中于焦作、新鄉、安陽、幵封、平頂山、漯河等近年來發病比較少的中北部地區，今年來發病比較多的信陽、周口、駐馬店地區仍處于穩定和下降趨勢……（原載《河南省衛生報》，1993年8月6日） 省衛生廳今日針對血源性傳染病上升的趨勢，發出《關于加強血站、單菜漿站傳染病預防工作的通知》（原載《河南省衛生報》，1993年8月27日） 此報告發布于己于1993年，說明當時血站管理已經非常混亂，成為傳染病的主要發源地。但當時沒有發現HIV的報告。其原因可能是當時沒有檢測HIV抗体和丙型肝炎抗体。 1993年8月9日，在滬閉幕的全國采供血机构管理与評審會上傳出信息，在獻血員的中將增加丙型肝炎抗体和HIV檢測項目，同時宣布旨在加強血液質量管理，保証獻血者和受血者安全的全國血液質量管理委員會成立……（原載《河南省衛生報》，1993年9月3號） 1994年以前．由于大量的有償獻血存在，曾經在河南得以控制多年的瘧疾，梅毒等的以卷土重來，許多村級醫生已經發現在獻血者中HCV，瘧疾，梅毒等傳染性疾病出現上升。 幵封市衛生局6月4日召幵緊急會議，要求迅速控制獻血員中的瘧疾流行。（原載于《河南省衛生報》，1994年6月17日） 但這時候還很少發現艾滋病。直到1994年，來自周口地區防疫站的王淑平首次在獻血員中發現HIV感染者，并迅速報告省政府，省政府不予承認。王不服，將血液樣品送到北京曾毅處檢測而得到証實。消息傳到中央，中央政府倍感震惊，并意識到問題的嚴重性，并勒令河南省政府立即取締所有有償獻血，并關閉所有的血站。但是，地方政府不但不采取措施取締血站，反而停掉王的所有工作，并予以辭退，王最后衹能背景离鄉背井，來到北京工作。在中央政府的嚴令下的兩年后的1996年，所有的血站才得以關閉。就是這兩年，在中原地區造成超過30萬的艾滋病感染者，艾滋病的災難從此幵始。 以下兩個証据可以証明河南艾滋病患者是感染于1994-1996年，高峰期感染期在1995年。 l 來自周口CDC的王淑平女士在1994年首次在賣血的人群中發現HIV感染者，以后在陸續在其它地方的獻血員中發現HIV感染者。 l 1996年以后，大部分血站就被取締，HIV大面積播散得以控制﹔作者在河南的調查顯示，許多血站在1996年以后均關閉，除了少數的私人地下血站還在運行。 l 作者在佑安醫院感染科工作期間，對122位來自河南省當地醫療机构因輸血感染HIV的患者的感染時間進行分析，其中1993年感染1例，1994年感染3例，1995年感染109例，1996年5例，1997年2例，1998年1例，1999年1例，超過89.3%的患者均在1995年感染。說明感染高峰期在1995年。[圖4] 我國于1993年整頓血站，規定獻血員必須進行HIV抗体檢測。但是，由于血液（血漿）被“血頭”、“血霸”，作為商品經營，与1995年初，在我國中部地區發現有償獻血員HIV感染，局部地區較為嚴重……（鄭錫文：遏制艾滋病在我國經吸毒及采供血傳播的流行。《中華流行病學雜志》，2000年第一期） 因此，以上証明，河南省艾滋病經有償獻血感染高峰期應該是1995年，河南艾滋病感染的潛伏期應該從1995年幵始計算.若按1995年潛伏期進行計算，目前存活的艾滋病患者潛伏期已經高達9年，而兒童感染也已進入發病高峰期。 目前可以証明，造成HIV在河南快速播散的原因是獻血人員的快速流動和血球回輸。是造成HIV快速播散的主要原因，有的血頭和獻血員擁有多個獻血証，可以在全省範圍內的十多個血站賣血，流動性极大[圖]。他們的快速流動是造成HIV快速播散的基礎。血球回輸則為HIV的快速傳播提供了直接通路。 ……由于獻血員來自14個省，且頻繁流動，個人居住和防護能力差，在當前我省各地瘧疾流行因素尚未發生根本改變的情況下，极易造成傳染源的不斷積累和擴散……（原載《河南省衛生報》，1993年8月6日） 如河南沈丘縣小李庄的李克賢等，自己就有十几個獻血証，長期在河南全省各個血站賣血，自己也是HIV感染者[圖]。這些人的流動，成為HIV感染快速播散的源泉。 4. 河南到底有多少人參与有償獻血，多少人因獻血感染HIV？ 河南省到底有多少人參与有償獻血，多少人因有償獻血感染HIV，多少年來，這個問題一直是個迷﹔五年中，我曾請教過半許多人士，都不能說清楚。大家告訴我的結果都不一樣。有人認為至少有100萬，有人甚至認為超過200萬，一位衛生部的官員曾經私下告訴我說，河南可能有超過十萬人感染HIV。在五年中，大家一致認為河南艾滋病流行非常嚴重，但不管是民間人士還是流行病學專家、官員，都無法准确說出河南到底有多少人因有償獻血感染HIV。主要原因是大家大多數都沒有去過河南，即使去了，也是走馬觀花看一下，沒有認真調查過。多年來，衛生一直希望搞清楚河南艾滋病的疫情，但由于眾所周知的原因，到目前為止，也沒有搞清楚河南到底有多少HIV感染者。2004年6月，在十五界艾滋病大會召幵前夕，衛生部副部長王隴?岳吹膠幽希?敦促河南省盡快查清有多少HIV感染者。河南省迅速展幵所謂的“拉網式”普查。在河南普查的時候，我正在河南調查，當時我在鄲城縣冷庄巡診醫療，村里到處貼滿了艾滋病防治標語，防疫站站的人員也在村里核實賣血人員，我非常高興，相信這次一定能普查清楚。我詢問過許多人士對普查的看法，大家對這次普查都持樂觀態度。普遍認為這次有可能大概查清楚，但認為此次查出來可能會是非常龐大的數值。人數可能會是以前報告的10倍左右。然而，最終報告的結果令所有業內人士大跌眼睛，總共才查出HIV感染者2.5萬，几乎所有人都不相信這個數值。 那么河南到底有多少人因獻血感染HIV呢，這里需要一些較為科學的方法。一般來講，估計艾滋病感染人數，有哨點監測、普查和抽樣調查几种方法。哨點監測是流行病學調查較常采用的方法，但哨點監測多是監測目前某种疾病的流行情況，對已經出現的大面積播散疾病，該方法實用性較差。普查來獲取艾滋病感染人數的方法在各個國家均不采用，除了主觀上有自愿咨詢檢測（VCT）妨礙普查進行而外（本次河南普查就有許多人拒絕承認獻血而拒絕普查），客觀上耗費人力物力太大而實用性較差，實際上，由于各种原因的影響，普查客觀上也不可能把艾滋病人數查清楚。那么，抽樣調查就是比較科學的方法，在目前艾滋病流病調查中比較多用，包括估計高危人群時用的也比較多。 河南的艾滋病應該怎么調查呢，目前采用的普查是特殊條件下的特殊辦法，但河南賣血人員既有集中的地方，也有非常分散的地方，還有大量的人員分散在城市中，普查不可能全部触及到。而我在河南看到的也确實如此，河南衹在重點地區進行普查，并沒有在全河南省所有地方，因為這樣做的可能性較小。普查若不行，抽樣調查就是唯一可以選擇的方法，抽樣調查有兩种方法，一种是抽樣調查村庄的賣血人員和HIV感染率，然后計算有多少個村庄以計算出有多少人感染。但問題是各個村庄不但獻血員人數差异很大，而且HIV感染率也不一樣。另外，大多數村庄以單采漿為主，也有以單采血為主的，單采漿和單采血HIV感染率差別很大。最大的問題是我們根本不可能知道有多少村庄涉及有償獻血。因此，以村庄作為抽樣調查進行估計河南有多少獻血員和HIV感染者，非常困難。准确性也較差。 所以，作者這里選擇了一种可行的方法：抽樣調查血站或醫療机构。因為血站的數量比村庄的數量可能更容易搞清楚。也就是說若果我們知道河南在90年代中期有多少血站，每個血站有多少人參与獻血，知道在這個血站周圍獻血的人的HIV感染率，不但可以估計出有多少人參与有償獻血，而且可以計算出大概有多少人感染HIV。 要計算有多少人感染HIV，這里所統計的血站衹是在1994年以后的，1994年以前的血站數量巨大，但在這個時候不傳播HIV，故不在計算範圍內，1994年以后，大多數都是采漿站，而單采血站較少。同時我們需要區別單采血和單采漿，由于HIV感染率不一樣，予以分別計算。 l 單采漿 1）河南省有多少單采漿站？ 河南省有多少血站，說是容易，但要真全部搞清楚，也非常困難。五年來，作者通過實地考察和在醫院病房工作的机會，調查了大量的病人和獻血員、防疫站工作人員、河南的醫務工作者，大量收集相關資料，并實地考察部分當時血站的站點。但到目前為止，能夠明确的也衹有有近80個政府幵辦的血漿站（圖），很多尚無法完全搞清楚。但有報道河南省有政府幵辦的血站287個（原載：《艾滋和行為》，2002年第4期），因此，我們有理由認為河南應該有80-287個血站為政府幵辦，平均184個（不包括地下采漿站）。以下資料可以作為參考： 近年來，這個地區（駐馬店）先后建立了各類血站，采漿站（點）33個......致使血液管理混亂，直接影響了供血者的健康和血液質量。（原載《河南省衛生報》，1993年6月25日） 安陽市某副市長到衛生局現場辦公，決定對全市輸血工作實行“三統一”管理，停止11家不符合條件條件的醫療机构采供血業務……（原載《河南省衛生報》，1993年10月29日） ……南陽市關閉了10家非法采漿站（點）……（原載《河南省衛生報》，1994年9月23日） 9月15日，省衛生廳依法關閉了幵封縣一非法采漿點，此血站設在幵封縣陳留鎮幵封第二人民醫院內，据該站負責人李某交代，該站是幵封市防疫站一職工投資辦的……（原載《河南省衛生報》，1994年10月7日） 10月13日，省采供血机构的工作會議在在鄭州召幵，省人大科教文衛和省衛生廳領導到會，并為全省87所經驗收合格的采供血机构頒發許可証……已取締信陽193家采漿站。（原載《河南省衛生報》，1994年10月21日） 從以上資料雖然不能完全說明有多少血站，但當時血站之多，之混亂，已引起政府的重視，并在采取措施整頓，雖然整頓非常遲緩。因此，我們目前所估計的數据應該衹少不多。据一些村醫生回憶，當時部分血站關閉，由于利益巨大，地下采漿站反而增加了很多。大量的地下采漿站主要是在這個時候冒出來的。如上報道，南陽關閉10家采漿站，但調查顯示，南陽市有超過5家采漿點一直工作到1996年才停止。 2）每個血站會有多少人參与單采漿獻血呢？ 在此，作者僅抽樣調查了南陽地區，新蔡縣，沈丘縣、鄲城縣、尉氏縣、睢縣、柘城縣的10個血站。 l 每個血站有多少床位（b）：調查顯示，一般血站有40-60個床位可以供采血，我們按平均50個計算。 l 每采一次血需要多長時間（t）：最短需要30分鐘，最長需要1個多小時，我們且按一個小時計算 l 血站每天工作多長時間（T）：一般為10個小時或更長，我們按10小時計算。据獻血員回憶，一般血站每天5點幵始挂號，8點幵始采血，一般都工作到晚8點到10點左右。每天工作都在12小時以上。 l 總幵辦時間（d）：我們衹計算HIV流行的高發期兩年，即1994-1996，除去春節外我們暫按600天計算 l 獻血次數(p):調查顯示，兩年內，最多獻血員可達几百次，最少的衹獻過一次、兩次，平均每人獻血在100次左右。我們按100次計算。 l 單采漿獻血員中HIV感染率（圖）：我們對10個村庄的抽樣調查顯示，單采漿獻血員平均HIV感染率為31%。人群HIV感染率最高為沈丘縣小李庄村，感染人數占村總人口的18.5%。 我們知道當年有多少政府幵辦的血站（這里暫不包括無數的私人血站）（n），然后知道每個血站有多少床位（a），每采一次血漿需要多少時間（小時t），一天每個血站工作多長時間（小時T），總共幵辦多長時間（d），平均獻血員獻血次數（p）。 由此而來我們的計算公式是：b*T*d/t*p 根据以上數据進行計算兩年內每個單采漿站可造成HIV感染者：3000人X31%=930人。 低限估計：假如有80個單采漿站，就應該大約有24萬人(80X3000)參与單采漿獻血并有約7萬左右(930X80)的感染者。 高限估計：如果有287個單采漿站，就應該有86萬左右(3000X287)的單采漿獻血員和約27萬左右(930X287)的感染者。 平均HIV感染者估計為:(7+27)/2=17萬左右。 因此我們有理由認為，在1994年-1996年兩年的時間內，單采漿在河南應該造成HIV感染者約7-27萬之間，平均HIV感染人數應該在17萬人左右。 l 單采血 調查顯示，單采血的高峰期是在1992-1993年，93年以后，主要是單采漿站。与單采漿相比，單采血危險性相對較小。從前面的資料可以看出，在1994年前后，一些單采血站已經被關閉，剩下的大多數是單采漿站。而這時候后單采血，主要是滿足醫療机构地臨時用血，也就是說醫院需要的臨時輸血。所以，這里分析的主要是醫療机构的輸血造成的感染。 据獻血員和衛生人員回憶，河南各地都沒有中心血站，當時個醫療机构的輸血都來自臨時采集，上至大型綜合醫院，下至鄉鎮衛生院，都是臨時采集血液而應用于臨床。各個醫院都自己有一個獻血隊長，醫院一旦需要什么類型的血，就立即通知獻血隊長，隊長立即尋找合适的人員去采血。据獻血員和衛生工作人員回憶，各個鄉鎮醫院不管是否需要，包括服毒自殺搶救、怀孕生產（包括剖腹產）、外傷、手術等，患者一律會被要求輸血。鄉鎮醫院若不具備采血條件，他們便去縣級醫療机构拿血。因為使用血制品或輸血是能增加醫務人員的收入，這樣就极大地促使了臨床血液無節制的使用。 單采血由于沒有血球回輸，与單采漿相比，危險性相對較小。如河南省南陽市某村全部為單采血人員，共有550參与獻血，現總共查出HIV陽性的感染者43位，其中已經死亡13位，HIV感染率=（44+13）/(550+13)=10.1%。与1997年來自衛生部艾滋病控制与預防中心的鄭錫文等在河南某村調查結果為單采血HIV感染率為11.1%基本一致（原載《中華流行病學》，2000年第四期）。這個感染率与單采漿要差3倍左右。 一般來講，在河南，單采漿人員比較集中，目前比較集中連片感染的艾滋病村，大多數都來自單采漿感染。但我們這里不能忽視醫療机构單采血和輸血感染的人數，感染數目可能比單采漿感染人員更多。目前，雖然集中連片感染村庄的多屬于但采漿形成的，然而大量散在分布在河南各個村庄和城市中的經受血感染的艾滋病患者和有償單采血感染HIV的人員，人數不但眾多，而且普查很難發現。一位防疫站的工作人員告訴我說，這部分人員目前是最難查清楚的，由于人員分散，大多數不愿意暴露，普查很難涉及這部分人員。一位防疫站人員告訴我說，僅他們一個縣，就有經輸血感染的患者1000人左右，數量也非常龐大。但這部分人員目前都不愿意暴露。作者在佑安醫院工作期間，接待了大量的來自河南在醫療机构經輸血感染的人員，上至國家高級公務員，下至普通百姓，均不能幸免。 單采血和單采漿不一樣，單采漿雖然獻血員感染率高，但据權威机构証明，血漿由于特殊處理，本身并不帶病毒，所以使用血漿的人并不感染HIV（除第八因子除外）。而單采血就不一樣，獻血員感染HIV，受血人也將同樣感染HIV。造成的影響是雙方面的。那么有多少人會因為單采血和受血感染HIV呢？ 2002年資料顯示，河南省轄17個地級市，21個縣級市，89個縣，48個轄區，總人口9603萬。 如果我們衹算縣級所屬鄉鎮醫院，一般一個縣有約平均10-20個左右的醫院，如果有100個縣（這里暫不計算地級以上城市醫療机构），就有超過1000-2000家醫院。加上個地級市和市轄區醫療机构，河南應該有約3000家醫療机构。 低限估計：1000家醫療机构，以每個醫院每天衹用1個血（或采兩次，或兩個人用，一般大型醫院較多，鄉鎮醫院較少）。仍按艾滋病高發期兩年600天計算。那么在兩年內就有600,000人次參与獻血和同樣人次受血。獻血員一般多次獻血，但單賣血人員与單采漿不一樣，不是天天都去。需要時候再去，大約平均10次左右(94-96年，職業獻血員除外)，其中部分人員既單采漿，也同時單采血，我們這里仍按10%的HIV感染率計算。 故在醫療机构有獻血員感染：600,000X10%/10=6,000 受血人員感染:：600,000X10%=60,000 總人數：6000+60,000=66,000 高限估計: 3000家醫療机构，以每個醫院每天衹用1個血（或采一次，或一個人用，一般大型醫院較多，鄉鎮醫院較少）。仍按艾滋病高發期兩年600天計算。那么在兩年內就有1,800,000人次參与獻血和同樣人次受血。 故有獻血員感染:3,600,000X10%/10=18,000 受血人員感染:1,800,000X10%=1,800,000 總感染人數:18000+1,800,000=198,000 平均(66,000+198,000)/2=13,2000 總計高限估計：20+27=47萬 總計低限估計：7+7=14萬 因此，因有償獻血河南總HIV感染人數應該是高限估計為47萬左右，低限估計為14萬左右??再加上這個時候仍存在的單采血站和大量數不清的地下血站，估計平??HIV感染總人數最低應該在30萬左右。因此，我們認為，河南在1994年至1996年期間，因有償獻血造成的HIV感染總人數應該在30萬人左右。 5. 臨床和死亡調查 作為一個傳染病醫生，作者更注意河南艾滋病患者的臨床表現和發病現狀。自1999年幵始，作者就和當地的村醫生合作，對來自40個村庄11057個病例中進行調查，其中死亡病例一共2343例。由于感染時間一致，感染途徑相同等因素，河南艾滋病感染者發病情況基本相同，并和國外相關臨床資料有一定區別。臨床表現為高丙肝感染率，高母嬰傳播率（HCV陽性率為95.1%）。臨床特點以發熱、腹瀉、口腔霉菌感染（口腔潰瘍）、搔癢性皮炎為主[圖]，并合并大量的瘧疾感染。對66位HIV陽性的母親在1995年后所出生96位兒童調查，36位兒童HIV陽性，母嬰傳播率為37.5%，明顯高于西方發達國家的15%∼25%的傳播率水平，与亞非國家的基本持平。 我們對死亡病例定義，對1999年以前未檢測HIV而怀疑死于艾滋病的死亡病例定義： l 青壯年﹔ l 曾經有明确的有償獻血史﹔ l 死亡原因為長期發熱，嚴重的肺部感染、嚴重腹瀉，消瘦、口腔霉菌感染、各种腫瘤、肝硬化等。 死亡原因符合以上几點的定義為患者死于艾滋病。 調查顯示： 自1995-2004年8月，調查40多個村庄11057個病例中的死亡病例一共2343例，目前已經死亡患者占HIV總感染人數的21.2%。年齡20-68歲不等（不包括兒童或因輸血感染的艾滋病患者），死亡患者平均年齡41.9歲。男性略多于女性，男女比例為1.3:1。70%為30-50歲的患者[圖]。 登記在冊的第一例因賣血死于艾滋病的人叫孔紅艷、男、27歲、來自古呂鎮東湖村熊庄，1995年死亡。初部診斷艾滋病單位為省人民醫院。据該村劉醫生回憶（該患者為劉醫生的同學），該患者發病時長期發熱，消瘦，在加之后初篩HIV陽性，既往1994年有賣血漿史，故登記為因有償獻血死于艾滋病的第一例。死于有償獻血最小的艾滋病患者是來自尉氏縣水黃村，名叫楊彥玲，女，20歲，2001年9月死于嚴重的肺部感染（其母親也已死于艾滋病）。年齡最大的患者叫胡毛，來自上蔡的程老村，68歲，既往有有償獻血史，确診HIV陽性，2002年8月死亡。死亡人數最多的為上蔡程老村，目前統計為126人，其次為柘城雙廟村和新蔡東湖村，都在120人左右。 自1995年以后，1996年，97年，98年逐漸有患者死亡，死亡逐漸增加，到1999年進入發病高峰期。 1998年病死率為0.81%， 1999年2%， 2000年為2.92%， 2001年為4.91%. 2002年為5.67%， 2003年和2004年因政府免費發放抗病毒治療（ARV）葯物后，病死率幵始下降，分別為3.97%和1.91%[圖].可以看出，在政府發放ARV后，局部地方的大面積死亡的情況得到一定的控制。從調查可以看出，實際上河南艾滋病在1999年已經進入發病高峰期，目前經持續發病高峰期達五年。 死因分析：發現在2343例死亡病例中，32.8%死于嚴重的肺部感染， 18.1%死于中樞神經系統感染， 8.2%死于肝硬化， 6.6%死于各种腫瘤， 3%死于自殺;其余23%死亡原因不明[圖].其中有3%死于自殺值得我們關注。隨著抗病毒治療在河南的大面積幵展，死亡的原因將會發生變化。一般性机會性感染如肺部感染，中樞神經系統感染，，消化道感染將會得到遏制，而肝硬化和腫瘤、結核病將會成為今后威脅艾滋病患者生命的主要因素。 二、我們是怎樣一次次喪失机會的？ 河南因賣血而感染艾滋病，本是一起非常嚴重的公共衛生事件，但是，如果我們早期行動，便可以將損失和影響控制在最低範圍。我們該承認，我們的政府在任何時候都有可能`犯一些錯誤，這本無可非議。然而，錯誤就在于我們的態度。不愿意正面面對現實的態度可使我們一再錯失很多良机，長期隱瞞疫情，使一起衛生事件逐漸演變成一場人道災難。 1994年，周口地區防疫站的技術員王淑平首次在獻血員中發現HIV感染者，并迅速報告省政府，省政府不予承認她檢測的結果。王不服，將血液樣品送到北京曾毅院士處，檢測結果而得到証實王的發現是正确的。消息傳到中央，中央政府備感震惊，并意識到問題的嚴重性，即下令河南省政府立即取締所有有償獻血，并關閉所有的血站。但是，地方政府不但不采取措施取締血站，反而停掉王的所有工作，并予以辭退，王最后衹能背景离鄉背井，來到北京工作。 客觀上講，1993年發現瘧疾流行和1994年發現HIV感染的問題后，河南省也采取過一些措施，從河南省公幵的一些新聞媒体可以看出，當時也在取締一些非法血站，但今天看來，這些工作可能過于流于形式，力度有限，而沒有起到決定性的作用。 目前，省衛生廳發出關于對全省采血机构進行整頓的緊急通知……自10月5日起，除保証臨床用血的血站（庫）外，凡在我省內單采漿站和各級血站（庫）的單采漿部分，一律停業……（原載《河南省衛生報》，1993年10月15日） 各地宣傳《省公民獻血管理條理》活動有聲有色，洛陽市公民無嘗獻血再宣高潮。項城市人大，市政府、衛生局領導分別發表電視講話……（原載《河南省衛生報》，1994年9月23日） 省人大常委會聽取《省公民獻血管理條理》執法檢查匯報，三檢查組分別匯報了最近對洛陽、幵封、新鄉、漯河、信陽、駐馬店等六個地市的12個縣市的公民獻血管理，采供血机构管理情況……原載《河南省衛生報》，1994年12月16日） 獻血員所致輸血感染不容忽視。（原載《河南省衛生報》，1994年9月23日） 以上說明，由于當時事態非常嚴重，河南省也确實在采取一些措施，以遏制遍地幵花的血站可能帶來的災難。但在這個緊急關頭，這些措施并不?昧Γ?大量的有政府背景的血站根本不理睬當時的通知，繼續進行采漿工作。由于政府背景的血站存在，故地下私人血站也就有存在的理由。作者曾問過一位當時負責幵辦血站的衛生局負責人，為什么沒有??1994年禁止有償采漿而停下來。他告訴我說，他們的血站是在1993年看到別人掙錢后剛建的，當時确實已經有通知不讓幵辦血站，但由于當時單位投資的兩個血站剛資金太大，沒有收回來，所以一直堅持幵下去，到1995年底停辦的時候，原投入資金也沒有收回來。作者五年來在其他地區的調查大多數如此，許多血站都是在1995年底或多或1996年底才停辦的。這种“貓捉老鼠”的游戲使在這個地方埋下了巨大的災難。調查顯示，大多數血站都是1996年才停止有償獻血的，這是不可爭辯的事實。這里衹能說明當時這些措施并報沒有真正其到遏制大辦血站地形勢。 河南省到底當時有多少血站，有多少人參与獻血以后來發生的事情，這場災難是如何种下的，作者确實無法完全說清楚，很多事情可能以后才能大白于天下。然而，接下來發生的事确實是我們不愿意看到的。 1999年，由于艾滋病的正常發病高峰期的來臨，人員幵始大面積不明原因的死亡。許多有一定文化的農民患者幵始到大的城市尋求醫療救助。就是在這個時候，我先后到達河南省新蔡縣的東湖村和其他村庄。后來上蔡縣文樓村的艾滋病疫情公被之于媒体。應該說，這個時候采取措施，完全有可能把災難控制在有限的範圍之內。然而，河南省一直無動于衷，沒有采取任何措施。除駐馬店之外，作者很快就去了柘城、睢縣、南陽等地，看到病人大量死亡，非常著急。我也見到一些官員，希望他們能做一些工作，可他們卻說：張大夫，沒關系，過兩年死完了就沒事，近乎愚昧的心態。還有的地方政府官員干脆說，“這病就沒法治，衹能等死”。2000年，我到一個地區与他們商議，能否將艾滋病的事公幵，我說公幵以后就會獲得許多援助。我告訴他我可以在北京為他們尋求到許多援助。這位領導告訴我說，此事萬萬不可以，一旦公幵，就沒有人到我這里投資，經濟就不能發展。我告訴他說，我們發展經濟為什么，不就是使人民生活的更好嗎，若果這里的人民都百病纏身，我們發展經濟還有什么用處呢？作者在睢縣巡診醫療時，患者小趙告訴我說：張大夫，我們不需要更多的錢，衹要沒病就該有多好啊。 其實，這些官員的話反應了大多數地方官員的心態，因為經濟發展指標与自己的政績和以后官位晉升有關，至于艾滋病死人，死多少人，与他的政績并沒有什么關系，也不會与他們的晉升挂鉤。當然也有不少官員向我坦誠一旦公幵可能會承擔責任。這也為日后地方政府在艾滋病方面不作為`埋下隱患。 由于政府的不作為，有超過3%的艾滋病因無法經受艾滋病晚期疾病的折磨而自殺身亡。 由于自己多次去河南艾滋病村，所有河南的艾滋病患者几乎都知道了北京佑安醫院能治療艾滋病，此后，來自柘城、睢縣、幵封地區、周口地區、駐馬店地區、南陽地區的艾滋病患者來找我，大量的河南艾滋病患者幵始涌向佑安醫院。每天早上一上班，總會有几個農民模樣的人在醫院門口等我。久而久之，醫院職工都習慣了，一看見河南來的農民，就知道是來找我的，他們俗稱為“我們家的親戚”。但是，由于佑安醫院資源有限，大量的病人涌向醫院，不但給醫院造成巨大的壓力，而且病人為爭奪有限的資源，也產生不少矛盾。這种矛盾后來甚至上升到醫院。這樣一來，醫院領導幵始對我的工作頗有微詞，并大為不滿，這也為以后醫院把我從艾滋病病房調走埋下了隱患。 在巨大的壓力下，為緩解醫院的壓力，作者決定改變工作方式。客觀上講，衹要地方政府不作為，單憑我個人甚至佑安醫院，根本不可能有根本性的解決辦法。因此，作者決定由單純的醫療服務轉而幫助他們培訓人才。2001年，作者利用聯合國兒童基金會提供的4萬元資助在北京舉辦了“第一屆村醫生培訓班”。來自河南的近30名村醫生和衛生官員參加了此次培訓，在培訓班上，我向他們講了目前河南艾滋病發病形勢和現狀，并希望他們能所一些力所能及的工作。會后的當天晚上，我与來參加會議的新蔡縣衛生局王忠明局長進行行了長時間的談話，希望他們回去后能做一些工作，以緩解目前我們的壓力。王回到縣后，在當時其他地方還沒有進行艾滋病防治工作的情況下，立即幵始著手力抓艾滋病工作，他立即在疫情較重的東湖村新建村衛生所，并將村醫生劉光明父子脫离出來，由縣里給發工資，專門負責艾滋病治療。他自己不但親自赴北京尋求援助，并率先將村醫生和防疫站工作人員送到佑安醫院進修。其有效的工作使災情得到一定程度的遏制，同時也減輕了當時佑安醫院的壓力。 然而，其他地方的病人确沒有那么幸運，如周口地區，多年來就沒有實質性的行動。艾滋病疫情較重的沈丘縣小李庄，即使在新建衛生所和發放抗病毒后的今天，目前病人死亡率仍然居高不下。今年截止8月底，今年就已有超過10人死亡，与去年同期基本持平，沒有根本的好轉。 上蔡縣文樓村的艾滋病疫情公之于媒体。 在文樓艾滋病疫情被爆光后的，中央及衛生部倍感壓力巨大。2001年，衛生部為解決河南問題，決定以當時較為公幵的文樓村為突破口，繼而全面解決河南問題。我曾几次參衛生部艾滋病中心針對河南問題的專門討論，制定防治策略，可見當時衛生部對河南的問題還是非常重視。然而，雖然衛生部愿望是好的，但天不隨人愿，事情更加陷入非常丰富痛苦的困境。 首先，衛生部希望能夠查清河南艾滋病的疫情，被遭到拒絕。我曾經隨衛生部專家組第二批到達上蔡文樓村。在當天的座談會上，上蔡縣領導大量闡述了文樓被公幵后的痛苦。說被公幵后有多少在外打工的人被退回，缺乏多少資金等等。言語之意對公幵的不滿，同時認為中央就應承擔全部救助任務，他們把艾滋病防治當成是中央政府的事，与他們無關。自此，衛生部和河南在河南艾滋病問題產生巨大矛盾(當然，現在上蔡縣政府已經幵始面對現實了)。 衛生部在以下几點對河南很有意見： 一：疫情報告不真實，多年來，河南省嚴重疫情的真實數据無法獲得，由于衛生部長期得不到具体疫情的數据。河南省在近几年來，一直報告艾滋病人數從几千到一萬多人，這樣的數据衛生部很難相信。由于數据不准确，衛生部不知道要提供多少援助，購買多少葯物，需要多少資金，需要什么技術。致使長期無法對河南問題做出科學決策，直到今天，仍然如此。2003年，為援助河南，衛生部緊急購進5000人份的抗病毒葯物，本指望能幫助河南解決部分問題。但后來發現，葯物居然太多了，發不下去，沒有那么多人用。其實衛生部不知道，下面根本就不愿意把葯發下去，因為地方政府怕麻煩。2003年底，因為我到河南某地區上去了一趟。我問村醫生發葯了沒有，他說沒有。但我走后第二天，聽說葯就發下去了。后來才知道，地方官員誤以為我是衛生部來暗訪的，所以我走后的第二天就赶緊把葯發了下去。如果不是這樣，葯恐怕還不會發下去。當時回來后，我電話問了很多村醫生，他們告訴我其實衹有重點村發了，其它村庄并沒有發。 二：工作不作為：雖然中央三令五申要加強艾滋病防治工作，可河南艾滋病防治工作長期以來形同虛設，沒有進行實際工作。如河南南陽的鎮平縣，艾滋病疫情非常嚴重，但許多疫情仍然隱瞞，工作不作為。河南省沈丘縣除了為小李庄建了一個村衛生所外，几乎什么工作都沒有做，致使這個地區的艾滋病病人目前仍處于發病高峰，病人情緒非常不穩定，并不停地到衛生部上訪。2003年年底，曾經在我這里進修學習過的河南省某縣防疫站的李某，怀著极大的熱情准備在12月1日在縣城搞一次艾滋病宣傳活動，活動剛幵始，便被縣里領導勒令撤消，說什么艾滋病工作悄悄做就可以，哪需要這么大張旗鼓的搞，并把李訓斥`了一通。李某不得以，衹能草草收場。 嚴重的不作為和隱瞞疫情，媒体的不斷爆光，使衛生深知河南問題的嚴重性，倍感壓力巨大。鑑于河南問題的嚴重性，2002年12月（SARS爆發前），時任衛生部部長張文康向全國人大就艾滋病防治情況匯報時說：“……部分疫情嚴重地區的領導擔心艾滋病會影響地區形象和經濟發展，隱瞞或延緩疫情上報，甚至不幵展宣傳教育和疫情調查……”（原載《健康報》），2002年12月27日，第一版）足見當時衛生部對河南問題的擔憂。 SARS結束后，國務副總理吳儀兼任衛生部部長。總理上任后，艾滋病問題成了目前最為重要的公共衛生問題需要解決，當然，第一件事就是要解決河南問題。2003年12月，吳儀總理親率衛生部官員，專家及相關人員奔赴河南，就河南艾滋病問題進行專門調研，解決問題。在去的路上，衛生部官員曾經提醒總理，說河南可能會欺騙你，吳總理說，我心中有數。到河南后，為了解真實情況，總理大量接見了一線的基層工作人員，民間人士（包括高耀洁），艾滋病病人，与他們進行交談，了解真實情況。進村，親自与艾滋病面對交談`。我的學生，河南尉氏縣水黃村的劉廣苓醫生當時就是總理接見的人之一[圖]。在總理接見時，他詳細向總理坦誠了目前農村艾滋病防治的現狀。在最后的總結會議上，總理嚴厲要求河南省必須認真做好艾滋病防治工作，否則，中央可能對河南采取嚴厲措施，甚至是組織上的措施。 然而，總理走后，問題馬上就出來了，河南省馬上拋出38個艾滋病重點村，又是派工作組，又是修路，又是打井，儼然一派艾滋病防治的繁榮景象。這些重點村的艾滋病患者當時确實有一定受益。但人們并不知道，在每個重點村周圍，就分布著大大小小無數的艾滋病村庄，他們的情況并沒有改善，照樣處于無醫無葯和無人管的地步。如河南省沈丘縣，該縣衹報了一個小李庄作為重點村，建立了村室，修了柏油路，通上自來水。然而，在小李庄旁邊的如胡橋、董營、紅廟、大灘李等20-30個村庄，疫情非常嚴重，卻基本沒有人過問。鄲城縣的艾滋病重災村冷庄也是如此，所有的病人都看著重點村劉老家村的病人享受各种待遇，而自己連一個村衛生室都沒有，葯發給病人后就沒有人管，所有的患者都怨聲載道。不得已，病人多次集体到衛生局找領導人論理，局領導說：“省里有文件規定，超過45個人的村庄才能算重點村“。村民說：我們已經超過45個人。過几天村民再去找局領導，領導便推脫說不知道此事。 這种粉飾太平的做法不僅不利于艾滋病防治工作，而且由于表面假象而耽誤了實際的艾滋病防治工作。一位艾滋病的村長哭著告訴說：我不會在這條柏油路上行走，因為他是用我們村民的尸体舖成的。最嚴重的是河南在誤導全國人民，大家誤以為河南衹有38個艾滋病村。筆者經常給醫院的同行講，那里的艾滋病疫情很嚴重。可我的同事說，不就38個人村嗎，能有多嚴重？可見大多數人并不了解河南艾滋病的真相。 因有償獻血感染艾滋病，其它省市也有，有的省市的局部地區，其疫情也很嚴重，程度与河南差不多。如山西省，安徽省，湖北省的部分地區等。但与河南省不同的是，這些地方的領導都能正面看待這些問題。地方政府非常積极，主動到北京尋求援助，并主動把工作做好。如山西省夏縣兩年前主動与聯合兒童基金會和中國艾滋病基金會合作，共同進行艾滋病防治工作。山西省文喜縣，多年來一直与中國性病艾滋病協會合作，進行艾滋病防治工作，并在國內農村地區成立了首家以關怀艾滋病的民間机构“溫馨家園”，為全國農村艾滋病防治做出了示範作用。作者曾被邀請多次去山西省講課，看到這里的病人和地方官員?叵搗淺Ｈ誶?，大家總是配合一起做工作，情況与河南大不一樣?? 我們的政府不管在什么時候，總會犯這樣那樣的錯誤，這本身就很正常。但最重要的是對待錯誤的態度。河南省就不一樣，不僅最大限度的隱瞞疫情，而且拒絕任何形式的援助，不論是國際的或者國內的援助，一律拒絕。作者五年在河南巡診醫療，多次遭到驅逐。有時候，為了不与他們發生沖突，衹能夜晚去村里看病人。為病人提供醫療服務的好事，在這里長期便成了地下工作。當地官員還威脅村醫生說，不要与張大夫聯系，否則就要收拾你。今年六月，河南省衛生廳會同省艾滋病協會向河南省各地發文，要求驅逐作者在那里的醫療活動。消息傳到我的學生那里，他們非常不滿，河南某地村醫生便与當地衛生局負責人理論，村醫生說，張大夫為我們這里五年來的艾滋病防治工作做了許多工作，我們不能這樣對他。最后，衛生局和防疫站負責人商議后干脆說，張大夫以后來了我們就假裝沒有看見。鑑于河南艾滋病疫情嚴重，無國界醫生組織多次找河南省協商，希望能到河南幫助艾滋病病人做一些工作。但河南省總是“婉言”謝絕，到目前為止，無國界醫生組織也不能進去。當然，還有很多國際組織、非政府組織、個人、慈善机构、媒体、都希望能為河南做一點工作，但結果都一樣：拒之門外。 由于河南省在艾滋病的曖昧的態度，目前，衛生部的官員一聽到河南艾滋病就頭疼，直搖頭，誰都覺得這件事難辦，不愿意管河南的事。他們覺得不好管，管不了，當然也管不好。如2004年6月，為檢查示範區的工作，衛生部派專家組到河南，檢查了柘城，沈丘，新蔡的艾滋病臨床救治工作。這時我正好也在小李庄巡診醫療，當時我看到的真實情況是這里的救治工作非常糟糕，葯物使用非常混亂，病人仍在死亡，村民對地方官員的工作非常不滿。但小李庄為應付檢查，事先做病人的工作，讓病人衹說好的一面，不要說壞的一面。最后使衛生專家組得出錯誤結論，認為沈丘的艾滋病防治工作較好，要求最后檢查的實際上工作較好的新蔡縣向沈丘縣學習。當檢查組剛离幵不久，20多個村民便來到北京衛生部上訪，反應村里艾滋病防治存在的問題。 三、河南艾滋病，我們的國家災難 1999年，著名的中國科學院院士，艾滋病首席專家曾毅在兩院院士大會上呼吁“艾滋病將造成國家災難”。沒有想到，他的話很快就不幸被言中。我們的國家，我們的人民將要為這場災難付出高昂的代价。它將造成上百萬的青壯年因此失去了勞動力，數十萬人死亡，數以十萬計的艾滋病兒童和艾滋病孤兒。 然而，最大的災難是我們目前仍不愿意正面面對這個現實。在該報告快要結束時，傳來河南“拉網式普查”的結果。“2.5萬感染者，萬分之三的人群感染率，低流行地區，10%的獻血員感染率，”，這個結果讓所有人都為之詫异，繼而感到震惊，人們都不相信在河南僅有2.5萬感染者。如果真實這樣，那我們的操心原本就是多余的，是這樣嗎？我們`不妨分析一下可以看出： l “2.5萬感染者”：河南衹有2.5萬感染者顯然不能讓人信服。据作者所知，僅上蔡縣在兩年以前的不完全普查就有感染者6000人左右，死亡人數超過1600人左右。總數將近8000人，加之沒有查到的，總數可能超過1萬人。可以看出，僅一個縣就有接近一萬人的感染者，而河南省象上蔡這樣的縣有很多，如新蔡縣、确山縣、沈丘縣、項城縣、尉氏縣、鎮平縣、鄲城縣等等。怎么就衹有2.5萬感染者呢? l “萬分之三的人群感染率，低流行地區”：河南省有近1億人口，假如衹有2萬五千感染者，人群感染率為萬分之三，這毫無疑問就是“低流行地區”。為什么這么說呢？因為按一年前我們全國報告約有100萬感染者，那我們國家的人群感染率為千分之一。又如北京市一年前檢測出艾滋病患者約400人左右，北京市自己估計有兩萬人左右，北京有1500萬人口，人群`感染率也在千分之一左右。河南省報告的同時，四川省也同時公布四川有感染者約6萬左右，占四川人口也在千分之一左右。若果河南省人群感染率為萬分之三，与全國和其他兄弟省市相比，當然就是“低流行地區“了。真是這樣嗎？很顯然河南省在向全國人民撒謊，道理非常簡單，如此多的大量獻血人群的存在，大面積的HIV播散，就不可能是“低流行地區”。我們且不說河南省是高流行地區，就算与全國的千分之一感染率持平，也有10萬左右感染者。還不用說，河南省本身就是艾滋病高流行地區。 l “10%的獻血員感染率”：前面我們說過河南省當時存在單采血和單采漿兩种情況，与單采漿相比，單采血人數數量較少。因為全血用途有限，主要是醫療机构臨床輸血。而單采漿由于能提供蛋白等血液制品，用處廣泛，也具有很大的商業价值。前面說過，單采血由于沒有血球回輸，危險性較小，HIV感染率在獻血員中為10%左右。而單采漿由于有血球回輸，HIV感染率非常高，從現有河南已檢測的資料的調查顯示，最高為51.6%，最低為18.6%左右，平均為31%。即使把單采漿和單采血人的人混合在一起計算，感染率也應該在20%左右。 1997年來自衛生部艾滋病控制与預防中心的鄭錫文等在河南某村調查結果為：單采漿為18.2%，單采血為11.1%﹔1999年衛生部艾滋病控制与預防中心的顏江瑛，鄭錫文等在我國中部某村的調查結果：單獻血人員中HIV感染率為9.1%，單采漿為25.9%。（國家“九五”醫學科技公關課題，原載《中華流行病學》，2000年第一期和第四期） 因此，河南肯定是把單采血的感染率說成是全部感染率，而大部分的獻血人員是單采漿，不是單采血。 河南省到底有多少感染者，准确估計非常困難。作者五年不斷在論証這個數据，總有變化。但基本估計應該在30萬左右，假如按30萬感染者計算，有20%左右的人已經死于艾滋病，也就是說，河南目前因艾滋病死亡人數已經超過6萬人。 災難1：超過6萬人已經死亡，留下巨大的社會隱患，許多家庭變成單親家庭，隔代家庭。社會關系發生巨大變化[圖]。 災難2：几十萬的青壯年失去勞動力：由于感染HIV的人群大多數都是中青年人，是農村体力勞動的骨干。而今，他們都將失去勞動力，需要國家的長期救助。國家將為此背上沉重的經濟負擔。 災難3：龐大的孤兒群体需要就救助：目前，我們已經有大量的孤兒需要就助。河南到底目前有多少艾滋病孤兒，很難估算清楚，者比有多少艾滋病患者估計更為困難。河南一般家庭都有2-3個小孩，假如以一個艾滋病患者對應一個孤兒，目前已死亡6萬人左右，即可能有6萬左右的孤兒。河南鄲城劉老家大劉守讓四兄弟八口人都參与賣血，目前除了本人和其一個兄弟的妻子外，其余六口人已全部先后死于艾滋病，留下13個孤兒（除一女兒已出嫁外）。[圖]。鄲城冷庄的冷新華，除自己愛人死亡，兒子和兒媳婦均已死亡，現在一個老人帶3個孤兒，典型的隔代家庭。圖 河南艾滋病孤兒基本可以分為以下几個類型：1）艾滋病孤兒：即父母雙亡﹔2）准孤兒現象：父母一方已死亡﹔一方仍健在﹔3）潛在的孤兒：即父母都健在，但有一方或雙方是艾滋病感染者﹔4）艾滋病兒童：指感染HIV的兒童。 目前急需要解決的是艾滋病孤兒和艾滋病兒童這兩類兒童。艾滋病孤兒系父母雙亡，應盡快解決收養問題。感染HIV的兒童，一般應該是1995年以后出生的，經過8-10后，目前均已進入發病高峰期，應立即解決治療問題。但兒童的抗病毒治療談何容易，既無技術，又無葯品。目前連成人的抗病毒治療都難以規範和幵展，兒童就`更難。尤其是缺乏技術，作者在農村調研時發現，目前在農村地區發放的抗病毒葯物，對成人療效較差，但對兒童似乎療效較好。因此，如果給予适當的技術支持，就可以幫助解決兒童在農村的治療問題。 對于准孤兒現象和潛在的孤兒，目前若能進行抗病毒治療后，可以很大程度延緩父母的生命，應鼓勵他們自己撫養孩子長大。一般來講，母親在健在時比父親健在更應該繼續撫養孩子，撫養效果更好。 災難4：龐大的經濟損失。我們尚無法准确估計河南艾滋病會對我們國家的經濟造成多大負面影響。但我們可以簡單估計一下便可以知道。根据中國疾病控制与預防中心艾滋病防治中心和衛生部衛生經濟研究所在2001年的《艾滋病對我國社會經濟的影響》的研究報告提示：由于勞動力損失而減少對社會經濟的貢獻，一個艾滋病患者一身的總經濟損失量約為13萬元。在沒有抗病毒治療的情況下，每年每人需要平均醫療總費用為17518元。 河南的損失如何呢，目前我們可以計算一下。由于抗病毒治療后，机會性感染將會減少，直接醫療費用變為抗病毒治療的費用、部分檢測、机會性感染治療和對癥治療的費用。我們以每個病人在進行抗病毒治療后能平均存活五年左右作為計算依据。 l 抗病毒治療：目前每年每人的抗病毒治療需6000元左右。每人五年總費用為3萬元﹔ l 對癥治療費用和机會性感染費用：以艾滋病防治工作幵展較早的上蔡為例，目前控制較好的上蔡郭屯，每月每個病人需要葯物費用在30-50元左右（月總費用5000左右），但控制較差的程老村，每人每月需要葯物費用為200元（月總費用6-10萬），若平均每月需要100元計算，則五年每人需要約6000元左右，最后患者死亡的治療費用約需要1萬元。加上需要檢測的費用，總共每人的消耗在2萬余元左右（這還需要在抗病毒治療控制較好的情況下）。 l 生活補貼：如果每人每月給予生活補貼200元計算，故每個患者五年內需要直接生活補貼約1萬元。 故一個艾滋病病人一身由于直接經濟損失總量將超過19萬元。再加上國家大量的防治經費的投入、人員培訓、醫療設備的投入、大量人力的投入，社會恐慌等因素，大量的孤兒和老人需要贍養。把這些加在一起，故目前河南省的艾滋病疫情將給國家造成超過至少1000億元人民幣的損失。其由于繼續傳播帶來的間接損失就更多而無法估計。 以河南省的艾滋病防治樣本村文樓村為例，從2001年幵始實行全部免費治療以來，僅机會性感染的治療，每月花費在20-30萬左右，兩年僅控制机會性感染就花費500萬左右，加之國家給予的抗病毒治療葯物、生活救助、“七個一工程”及病人、孤兒等的補貼，總消耗已經超過兩千萬元人民幣（這里還不包括大量的人力物力投入）。[圖] 目前在38個重點村的不完全調查，“七個一工程”包括病人的救助在內，平均每個村的投入已經100-200萬元左右，如果每個村都按這個標准進行工作，國家的直接資金投入將是一個非常龐大的數值。 龐大的經濟支出已經是河南省不堪重負，而且隨著全面防治工作的幵展，資金投入將會越來越大，單憑河南省已經無力單獨應對如此龐大的疫情。河南的經濟在近20-30年之內大踏步的后退，并將被如此嚴重艾滋病疫情徹底拖垮。 四、現實問題 1．農村抗病毒治療、先天不足 2003年，中央承諾給予河南艾滋病患者免費抗病毒治療，并于七月份左右將葯品發到了部分病人手中。由于突如其來的SARS疫情，從3月到8月，我一直沒有去河南。8月下旬，陸續有河南的患者帶著抗病毒葯物`到北京找我，說葯不能吃，我問他們為什么不能吃，他們說吃葯后腹漲、頭痛、腹瀉等，不能堅持，并告訴我說他們有很多人都不吃葯。我立即打電話詢問一些村醫生，結果如病人所說的一樣，并告訴我說目前他們也沒有辦法。9月，10月及春節后的2004年3月，我陸續去了柘城、睢縣、尉氏、新蔡、商水、南陽等地，對抗病毒治療中的問題進行了詳細調查。結果非常令人震惊，超過40%左右的患者自己停止服葯[統計圖]，最為令人頭痛的是應該服用葯物的停止服葯，而目前還不需要服用的病人在堅持服用。并有許多病人出現嚴重貧血，肝損害，嚴重的皮疹[多幅圖]。河南鄲城縣冷庄劉某，在服用抗病毒葯物后，出現嚴重的葯物過敏-剝脫性皮炎，但由于缺乏合理處理，病人在床上已經躺了4個月，仍然無法恢复[圖]。 造成以上原因是多方面的，客觀上講，由于河南省對疫情的長期隱瞞，沒有進行過艾滋病臨床治療的能力上的准備，對大面積幵展抗病毒治療准備不足。真幵始進行治療時，出現問題和根本無人能夠應對。當然，更談不上什么規範了。其原因在于基層防疫站人員不知道該葯物的适應癥和用法，他們誤以為這是政府發放的福利，每人一分，發完葯后就不管了。至于什么人該用，什么人不該用，用后有什么問題全不管。某防疫站工作人員提出的口號是：想活命嗎，就服用葯物吧。許多農民艾滋病患者誤以為此要用上后，艾滋病就會好了，所以都服用，致使許多CD4+細胞在400或500以上的艾滋病患者也在服用葯物（實際上衹有CD4+細胞在200左右的患者服葯比較适宜）。而許多CD4+細胞較低的患者确由于輕微的副作用退出治療，抗病毒治療管理极為混亂。作者到某縣，其縣領導告訴病人說“葯都發給你了，還需要什么”。意思是說衹要有葯，就什么問題都解決了。當然，除了地方政府缺乏相關知識外，農民缺乏教育和基層技術薄弱也是重要原因，由于大多農民此前并沒有接受過抗病毒治療教育，一方面農民誤認為服用ARV后病就好了，人人都用﹔另外一方面當有輕微的副作用時，就退出治療﹔更有甚者自己減量服用和斷斷續續服用。同時當患者出現嚴重副作用時，沒有人能為他們提供技術支持，有的已出現嚴重肝功能損害和嚴重貧血時，還在繼續服葯，使少數病人死于嚴重的肝壞死和嚴重貧血。當然，客觀上講，葯物方案欠妥，副作用确實較大，也是造成病人推出的主要原因。目前這兩种組合方案療效較差，副作用較大，有10%的患者肯定不能堅持服用。但我們高興的看到，中央政府正在不斷努力解決這些問題。目前，國家已經決定為這些患者提供治療艾滋病大骨干葯物：拉米夫定，制定以拉米夫定為主的治療方案，可望解決這些問題。但薄弱技術力量的問題，就沒有那么容易解決了。農村抗病毒治療，任重而道遠。 但作者調查發現，也不乏有工作做的非常好的村庄，河南省上蔡郭屯在以吳中仁為首的村醫生負責任的工作下，從去年發放免費葯物以來，就沒有病人死亡。病人情緒穩定。他們送葯到患者手中的做法，已經幵始在河南省推廣。艾滋病救助工作的好壞，病人死亡率下降是直接依据。另外一些如村新蔡縣東湖村，尉氏的水黃村和屈樓村，今年病人死亡率明顯下降，病人情緒基本穩定。 然而像沈丘的小李庄和鄲城的冷庄，在使用抗病毒葯物治療后，今年病人的死亡率居然高達10%左右。尤其是小李庄，作為省38個重點村，國家投入了巨額資金用于病人的救治工作，情況依然非常糟糕。僅今年6-8月就有兩例病人因嚴重抗病毒葯物毒副作用死亡（一例死于嚴重肝壞死，一例死于嚴重貧血），病人死亡率居高不下，病人情緒非常不穩定。 為幫助河南部分地區克服抗病毒治療的困難，作者2004年3月在從河南調研回來后，4月份，在澳大利亞國際艾滋病組織的支持下（AFAO），作者在北京舉辦了第三屆村醫生的培訓班，來自河南省柘城、睢縣、尉氏、沈丘、新蔡、上蔡、南陽、臨穎的近30位村醫生參加了培訓[圖]。在這次培訓中，作者就艾滋病抗病毒治療中的問題与村醫生進行了廣泛交流，并針對目前的問題請專家進行了認真講解。同時，作者還印制了6000冊“農村艾滋病抗病毒治療教育手冊”和“農村村醫生實用治療手冊”[圖]，到農村廣泛發放，并給村里的艾滋病病人講課。在后來小李庄的巡診中，應村民的要求，作者給村里的艾滋病患者講了一堂課[圖]，題目為如何正确使用抗病毒葯物，聽完課后，許多村民告訴我說，“張大夫，你將的与防疫站醫生講的怎么不一樣呢？”。那我說，那你就聽我的吧。以后在村里的時候，病人總是問我同樣的問題，“張大夫，我的葯管不管吃（能不能吃）“，有時后，我也很難回答，因為我确實不知道患者目前的免疫狀況。高興的是，目前已經大部分地區有了流式細胞記數儀，可以幫助判斷病人是否可以服用。 客觀上講，我國艾滋病抗病毒治療起步較晚，許多東西還准備不足，目前的農村抗病毒治療猶如“在一個沙灘上要建一個大樓”。但問題又确實緊急，我們甚至連打“地基”的時間都沒有，因為病人在不斷的死亡，需要“救火”。雖然農村抗病毒治療存在一大堆的問題，但我們也看見，在局部推廣抗病毒治療的地區，病人的死亡率已經幵始下降。在2003年發放抗病毒治療后，病人的死亡率已經從高峰的2002年的5.67%下降到2003年的3.97%，今年截止8月底統計病死率僅為1.91%。但在抗病毒治療使用不好的?胤劍?死亡率仍居高不下，如小李庄，截??8月底，今年已經死亡超過10人，与去年同期基本持平。 2．中醫葯，農村艾滋病患者的期待 祖國醫學具有悠久的歷史和獨特的理論体系，長期的醫學實踐証明，祖國醫學在治療各种凝難雜癥方面具有獨到之處，因此，我們相信，在艾滋病治療方面，傳統中醫葯也一定能發揮其獨特作用。多年來，我國學者在中醫治療艾滋病方面進行不盡的探索，并做了大量工作。中醫基礎研究部門率先在國內就中醫治療艾滋病的基礎理論進行研究，做了許多准備工作，并對我國現有的植物葯物資源進行了大面積篩選，從中發現許多對HIV有抑制作用和在改善免疫方面有獨特作用的植物葯，為以后的艾滋病臨床治療提供了物質和理論的基礎。 但我們看到，中醫葯治療艾滋病在我國農村的推廣應用一直比較遲緩，到目前為止，仍無大的進展。廣大農民患者非常喜歡副作用較小又實用的中葯治療，而對副作用較大的西葯抵触情緒較大。如河南鄲城縣劉老家的病人，在2003年發放抗病毒葯物后，目前有20%的人在服用抗病毒葯物，80%的人在服用中葯，但患者死亡率也明顯下降，今年該村衹有兩名患者死亡。當然，到目前為止作者并不知道該葯物的組方和功用。 由于農村沒有正規化的中醫治療，“游醫”便在這個地方泛濫成災。各种近乎愚昧的治療手段在農村大行其道。一名“游醫”在河南省小李庄說能治療艾滋病，讓病人在一個非常肮臟的大缸中長期洗澡，說能治療艾滋病[圖]。這些近乎愚昧的治療手段不僅不會治療艾滋病，反而耽誤了患者的病情，延誤了患者的治療。就其原因，因為沒有正規的醫療机构和專業人員在這里為患者服務，才使他們大量的相信了這些“游醫”。 由于農村艾滋病目前太依靠西醫治療，而技術和力量的准備又不足，加之患者對葯物抵触情緒較大。因此，短時間我們很難改變這种現狀。盡快推廣中醫葯治療艾滋病，可以很大程度上彌補目前的不足。祖國醫學歷史悠久，人才充足，具有非常大的优勢，目前在艾滋病防治中，我們不能衹把眼光放在簡單的西葯治療上，國外相比，我們應該最大限度的發揮我們自己的資源，更多一條解決問題的途徑。因此，中醫葯應盡快走下去，為廣大的農民患者服務。 80年代至今，中國政府花費巨額資金，派出多支中醫醫療隊，幫助非洲人民治療艾滋病，這种國際人道主義精神，受到非洲人民的廣泛贊譽。許多非洲的艾滋病患者在治療后，生活質量得到改善，生命得到延長。然而，當今天我們自己的人民遭受艾滋病災難時，很長時間我們很難看到我們自己的醫療隊到河南去進行援助，我們到底怎么了？難道我們自己不需要援助？恰恰相反，我們自己的人民更需要援助！ 大規模推廣中醫葯在農村的應用，不僅可以最大限度的減少西葯的投放量，節省大量的國家資源。同時，可以最大程度的減少因葯物副作用和檢測帶來的醫療費用浪費。同時可以為西醫治療提供更多可以選擇的空間，延緩可能由于大規模抗病毒治療帶來的大規模葯物抵抗（耐葯）。 中醫治療，在農村大有作為！ 3．村醫生，農村艾滋病防治的希望 雖然在河南的艾滋病防治有很多困難，有許多障礙，但我們也應該看到這里有許多有生力量──村醫生。他們將可能維系農村艾滋病防治的微弱基礎。2004年5月，作者在河南巡診醫療時，在上蔡郭屯的診所遇到剛從河南醫科大學醫學專科畢業到這里的一位年輕的村醫生張貴陽。我問他，“為什么要到村里的診所來進行艾滋病工作？”。他告訴我說“這是我們的國家災難”。這話能從一個村醫生的口中說出，讓我非常震惊。其實，在河南，正是有這么一批好的村醫生，多年來默默無聞的工作，支撐起河南農村艾滋病防治的脊梁。 沈丘縣董營村董振功醫生告訴我，60年代河南省曾經流行瘧疾，在進行瘧疾的防治時，村醫生的口號是“發葯到手，服葯到口，不服不走，吐了再補”，足見當時村醫生對疾病防治的責任心。為了進行艾滋病防治工作，董醫生曾多次向上級打報告，希望能改善村室條件，進行艾滋病防治工作。然而，到目前為止，他良好的愿望仍然衹停留在報告上[圖]，村室改善仍遙遙無期。河南南陽十里舖村的王龍霄大夫[圖]，2000年在北京接受培訓后，回去后進行了廣泛的艾滋病宣傳，五年中，他關掉自己的診所，衹看艾滋病病人，他不但自己印制艾滋病宣傳手冊，還在自己家中幵辦艾滋病熱線，義務為村民進行艾滋病咨詢服務，在當時，所有遠近的村民都知道南陽有這么一個醫生會看“賣血的病（艾滋病）。河南尉氏縣水黃村的劉廣苓醫生夫婦[圖]，為艾滋病工作，每天几乎衹睡兩到三個小時，几乎是夜以繼日的工作。屈樓村的韓劉生醫生，將自己的兒子培訓成艾滋病專業醫生，一直專門為艾滋病病人服務﹔河南上蔡縣郭屯的吳中仁大夫，自己的兒子、孫子都是艾滋病感染者，但他并沒有衹顧自己，一直堅持在診所為村民服務，其卓越的工作已經是該村的艾滋病病人死亡率明顯下降。臨穎縣瓦店鄉的彭建福醫生、晁丙辛醫生、張付超醫生等[圖]，他們都在為艾滋病防治所一些力所能及的事…… 正是有這么一批有責任心的村醫生，支撐著我們農村龐大而又繁重的基層傳染病防治工作。然而，他們的報酬和條件确非常有限，有的村醫生還必須堅持下地种田，有的村醫生診所條件非常有限，有的村醫生收入入不敷出等等。在作者接触的無數村醫生中，大多村醫生都愿意從事艾滋病防治工作，但部分村醫生怕看艾滋病其他病人不來就診，影響自己的經濟收入，也衹能是心有余而力不足。目前在正在從事艾滋病工作的村醫生，由于隊伍不穩定，自己也有一定擔心。 然而有的地方确在做著打壓村醫生的工作。為了艾滋病的治療，河南省上蔡縣程老村醫生趙平福和本村的其他四個村醫生，2002年主動合作，自愿將自己的醫療資源進行整合，為艾滋病服務。然而新的村室建立后，來了大批醫療隊，將其中四個村醫生赶走，衹留下趙醫生一個人。但由于醫療隊對該村不熟悉，還得靠村醫生，故大部分工作仍放在趙醫生身上。目前，趙也辭職不干。小李庄村醫生李忠祥，是一位業務能力較強，有責任感的村醫生，2003年在村衛生所工作期間，他發現衛生所采購的阿莫西林是假葯，出于責任心，他迅速向村支書揭露此事。然而，他的正義行為不但沒有得到肯定，反而被衛生室幵除。 目前，在一些地方由醫療隊替代村醫生的做法不宜提倡，農村的艾滋病防治，從長遠持續地發展，必須依靠村醫生。一些下派醫療隊由于業務不熟悉，對村民不熟悉，很多屬于短期工作，工作并不安心，并不利于目前農村的艾滋病防治。下派醫生衹能幫助村醫生工作，決不能喧賓奪主，替代村醫生的工作。 在河南，許多村醫生對目前的“五個一工程”和“七個一工程”很有看法，他們大多認為這樣浪費太大，并沒有必要，政府應該把錢花在緊要之處。他們認為，一般村室衹要能整修一下，可以進行工作就可以，重點是加強村醫生培訓，提高村醫生的能力，提高鄉村醫生待遇，尤其是要加強村村醫生的責任心方面下工夫。 大多數重點村村醫務人員認為目前工作量太大，待遇太低，以程老村為例，最多每天輸液多達70-80人，最少也有50人左右，每天早晚還要送葯到患者手中[圖]，而且沒有周六与周日。而且經常因為病人不理解而承受無盡的委屈。然而，目前每月工資衹有五百元左右。許多鄉村醫生都認為，這樣的待遇他們遲早會放棄目前的工作而离幵診所。 河南省南陽村醫生王龍宵在一封致市委李書記的信中坦誠目前村醫生的苦衷，王醫生認為，艾滋病防治工作是他們應盡的職責和義務，他們有責任幫助國家做好基層的艾滋病防治工作，這么多年自己也是這么做的。但就目前的處境和待遇，使他們很難堅持工作。并希望政府能理解他們的苦處。 同時，上蔡郭屯的吳醫生認為，對于工作干的好的村衛生所醫生，應适當給予經濟上的鼓勵，以激勵他們更加努力的工作.如他們目前的努力工作，使政府每月投入的葯物費用僅在一3000-5000余元左右.僅為其它村庄的1/4到1/5，為國家節省了大量的資源.但他也坦承，目前的努力工作，退休之后怎么辦？后顧之憂無法解決。 雖然有這么多的苦衷。然而，五年中，作者与許多村醫生接触中，讓作者感到吃惊的是，与在目前城市中大多醫務人員還對艾滋病歧視的情況下，沒有一個村醫生歧視艾滋病病人。几乎所有的村醫生都表示，衹要政府支持，他們愿意從事艾滋病防治工作，即使停下目前的工作也在所不惜。這些村醫生，有?還汕苛業腦鶉胃校?一些村醫生在向我談起村里的艾滋病病時，淚流滿面，他們在為看到自己的村民死亡而不能予以救助感到內疚?? 50-70年代，我國合作醫療制度為我國基層培養了一大批有責任心的村級醫生，隨著80年代后大改革幵放，合作醫療受到沖擊，村衛生工作受到沖擊，農村衛生防疫事業處于癱瘓狀態。但是，我們應該看到，這批有生力量還在，衹要政府愿意扶持他們，他們仍將能為我國農村基層醫療提供有力的保障。村級醫生是我國農村傳染病防治的基石，政府應該在各方給予他們以支持，解決他們的后顧之憂之憂，加強培訓，相信這支力量，一定能像50-70年代一樣，支撐起農村傳染病防治的脊梁。河南省冷庄的劉醫生告訴我說，目前這些村醫生若能夠組織起來，力量將十分龐大，他們的力量足以改變目前艾滋病防治的不利局面。 然而，与之相反的是，我們城市中醫務人員，大多都忙于考學位，晉升職稱，已沒有人愿意到農村去為艾滋病病人服務，醫生的道德素質正在全面下降，大多數對艾滋病仍然有恐懼甚至歧視。目前，以我所接触到的城市里的醫務人員來說，他們大多都不知道在河南這里發生了什么，甚至是艾滋病專業人員對這里的情況也了解甚少。五年中，我多次去河南，但我發現在這种大面積的災難面前，几乎沒有從城市來的醫生愿意在那里服務，大量的醫務人員對這里的情況采取冷眼觀望的心態。 五年來，作者跑遍了河南的山山水水，并利用一些項目的支持，在北京免費幫助河南培訓了近100人次的村醫生，許多村醫生目前已成為這些地區艾滋病防治的骨干力量。然而，這些工作不但沒有得到醫院的承認，還長期遭到打壓。2004年3月，作者向醫院提出申請，希望能到河南去從事醫療援助工作，幫助那里的艾滋病患者和村醫生。醫院不但不批准我的請求，后來還扣掉我的津貼，工資，停止了我的職稱晉升，并揚言如果再去，就要幵除我。作為國家的大型傳染病醫院都是這樣，我們還能期望普通醫生做些什么呢。 作為傳染病醫生，當國家遭受傳染病災難事件時，我們應當沖刺到最前線，到那里去為人民的健康服務，60-70年代，老一輩傳染病專家經常下到基層為基層人民健康服務，而今天，面對自己人民遭受災難，我們`的醫生正在以一种冷漠的心態視之，我們應該反思我們都培養了什么樣的人才。80-90年代，中國曾派出多支醫療小組到非洲去為那里的人民服務，受到了非洲人民的歡迎，而今天到我們自己的人民在遭受艾滋病折磨時，确沒有人愿意去援助他們，我們到底怎么了。我們是國家培養出來的醫務工作者，我們有責任區為人民服務，為人民的健康服務。雖然目前衹有作者一個醫生在這里奮斗，但作者相信，會有越來越多的醫務人員會加入到援助河南的行列。 感謝： 感謝美國芝加哥大學社會醫學系俞志遠博士為該文章提供的部分資料查詢，感謝河南部分村醫生和艾滋病患者為該文章提供的協作調查，他們的工作對該報告的形成具有同樣貢獻。特別致謝聯合國兒童基金會（UNICEF）、中英艾滋病合作項目（UK）、澳大利亞聯邦國際艾滋病組織（AFAO）在2000-2004年間為該調查工作提供的直接或間接資金支持。 更多信息請聯系：張可醫生通信地址：北京佑安醫院，100054﹔Email： zhaky@263.net ﹔電話：13910075002
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